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台灣護理師臨床研究學會-入會申請表

姓名
必填,限中文,20字內
性別

必填
身分證字號
必填
出生年月日
必填,格式範例:2021-05-02
學歷
必填,請輸入學校系所,50字內
現職
必填,請輸入服務單位職稱,50字內
經歷 以下至少填寫一項:
目前從事醫療照護相關之臨床研究工作,且具有護理師證書或執照者。
具有臨床之護理工作經驗並對臨床研究工作有興趣,且具有護理師證書或執照者。
通訊地址 郵遞區號,必填: 地址,必填,50字內:
戶籍地址 郵遞區號,必填: 地址,必填,50字內:
市話 市話含區碼,選填,50字內: 分機,選填,限數字:
傳真
選填
手機
必填
E-mail
必填
護理師、護士證書編號 以下至少填寫一項,限數字:
護理字第
護字第
資料上傳 身分證正反面影本上傳,檔案類型限制為word,pdf,jpg,png,gif等,檔案大小10MB以下:
中華民國護理師證書或執照影本上傳,檔案類型限制為word,pdf,jpg,png,gif等,檔案大小10MB以下:
一吋照片上傳,檔案類型限制為word,pdf,jpg,png,gif等,檔案大小10MB以下:
個人會員首次費用新台幣1400元整(含入會費400元、常年會費1000元),匯款證明,檔案類型限制為word,pdf,jpg,png,gif等,檔案大小10MB以下:
驗證碼
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