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台灣護理師臨床研究學會-臨床研究護理師認證考試 報名繳費及資格審查作業表

姓名
必填,限中文,20字內
身分證字號
必填
生日民國年月日
必填
E-mail
必填
聯絡方式 手機,必填
市話,選填,50字內
報名資格 領有中華民國護理師證書
完成30小時之臨床試驗相關教育訓練課程並取得證書或相關證明,其中10小時為本學會辦理之CRN I 認證基礎訓練課程。
以下3項擇1
國內臨床研究護理師碩士學位。
國內(外)臨床護理實務經驗2年。
臨床試驗研究實務經驗2年(例如:各醫院臨床試驗中心、國家衛生研究院、Site Management Organizaiton...等),但需提供服務單位之職稱與職務說明書(以本會提供之格式為主)。年資認定基準計算至報名截止日前止
考生須檢附之報名相關資料 1.中華民國護理師證書證書影本上傳(統一為A4尺寸),檔案類型限制為word,pdf,jpg,png,gif等,檔案大小10MB以下
2.以下2項擇1或合併亦可,檔案類型限制為word,pdf,jpg,png,gif等,檔案大小10MB以下
填寫下列年資清單並檢附護理年資證明文件(具職務名稱與起訖日之離職證明或在職證明)
完成填寫年資清單並經(臨床試驗)單位主管簽核
3.已完成繳費並檢附轉帳或匯款證明,檔案類型限制為word,pdf,jpg,png,gif等,檔案大小10MB以下:
銀行名稱,50字內:
帳號後5碼,限數字:
轉帳或匯款日期:
格式範例為2021-06-01
工作期間 現職:
工作期間:自民國年月至報名截止日
服務機關/單位/科別(病房),50字內:
職階或職稱,50字內:
工作內容,50字內:
曾任:
工作期間:自民國年月
至民國年月
服務機關/單位/科別(病房),50字內:
職階或職稱,50字內:
工作內容,50字內:
工作期間:自民國年月
至民國年月
服務機關/單位/科別(病房),50字內:
職階或職稱,50字內:
工作內容,50字內:
工作期間:自民國年月
至民國年月
服務機關/單位/科別(病房),50字內:
職階或職稱,50字內:
工作內容,50字內:
簽名 單位主管簽核及職稱影本上傳,檔案類型限制為word,pdf,jpg,png,gif等,檔案大小10MB以下:
報考人親筆簽名上傳,檔案類型限制為word,pdf,jpg,png,gif等,檔案大小10MB以下:
敬請據實填寫,資格經查證偽造之情事,一律取消報考及發證資格。如已發證者,臺灣護理師臨床研究學會有權註銷證書資格。
訓練課程 基礎訓練課程主題名稱,50字內:
日期:民國年月日
辦理單位名稱,50字內:
課程名稱/主題,50字內:
時數(限數字):
基礎訓練課程主題名稱,50字內:
日期:民國年月日
辦理單位名稱,50字內:
課程名稱/主題,50字內:
時數(限數字):
基礎訓練課程主題名稱,50字內:
日期:民國年月日
辦理單位名稱,50字內:
課程名稱/主題,50字內:
時數(限數字):
基礎訓練課程主題名稱,50字內:
日期:民國年月日
辦理單位名稱,50字內:
課程名稱/主題,50字內:
時數(限數字):
基礎訓練課程主題名稱,50字內:
日期:民國年月日
辦理單位名稱,50字內:
課程名稱/主題,50字內:
時數(限數字):
基礎訓練課程主題名稱,50字內:
日期:民國年月日
辦理單位名稱,50字內:
課程名稱/主題,50字內:
時數(限數字):
基礎訓練課程主題名稱,50字內:
日期:民國年月日
辦理單位名稱,50字內:
課程名稱/主題,50字內:
時數(限數字):
基礎訓練課程主題名稱,50字內:
日期:民國年月日
辦理單位名稱,50字內:
課程名稱/主題,50字內:
時數(限數字):
基礎訓練課程主題名稱,50字內:
日期:民國年月日
辦理單位名稱,50字內:
課程名稱/主題,50字內:
時數(限數字):
基礎訓練課程主題名稱,50字內:
日期:民國年月日
辦理單位名稱,50字內:
課程名稱/主題,50字內:
時數(限數字):
基礎訓練課程主題名稱,50字內:
日期:民國年月日
辦理單位名稱,50字內:
課程名稱/主題,50字內:
時數(限數字):
基礎訓練課程主題名稱,50字內:
日期:民國年月日
辦理單位名稱,50字內:
課程名稱/主題,50字內:
時數(限數字):
總時數(限數字):
注意事項:
(a)30小時之臨床試驗相關教育訓練課程並取得證書或相關證明,其中10小時為本學會辦理之 CRN I 認證基礎訓練課程
(通過考試但本學會辦理之 CRN I 認證基礎訓練課程時數不滿者,補足時數才授予證書)
(b)請提供上課的主題及相關證明文件,並依基礎訓練課程主題將證明文件編號,作為審查認列之佐證資料。檔案類型限制為word,pdf,jpg,png,gif等,檔案大小10MB以下
(c)敬請據實填寫,資格經查證偽造之情事,一律取消報考及發證資格。如已發證者,臺灣護理師臨床研究學會有權註銷證書資格。
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